Proveedores de seguros de enfermedad

Niveles de atención (Pflegegrad)

Si una persona requiere cuidados de enfermería en el sentido que indica el código de seguridad social (Sozialgesetzbuch), la persona que los preste recibirá prestaciones del seguro social de enfermería de la persona que los requiera. Quien presta la atención puede ser un servicio de atención doméstica, o bien un particular o un miembro de la familia.

Se toma como base el tomo decimoprimero del código de seguridad social (elftes Buch des Sozialgesetzbuches [SGB XI]).

Para recibir prestaciones de este seguro, en primer lugar, es necesario determinar la necesidad de atención. Este examen lo realiza en Alemania el servicio médico de los seguros de enfermedad (Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen, MDK). Si el MDK ha determinado una necesidad de atención, a la persona que requiere los cuidados se la clasifica en uno de los cinco niveles de atención. El nivel de atención determina las ventajas a las que tiene derecho la persona que requiere los cuidados.

Más información sobre los niveles de atención aquí.

Para obtener un nivel de atención, primero debe presentarse una solicitud informal ante el proveedor de seguros de enfermedad responsable de la persona que necesita cuidados. A continuación, dicho proveedor de seguros envía los formularios correspondientes. Una vez que estos se han cumplimentado y enviado, interviene el MDK y se inicia el proceso de evaluación.

La experiencia ha demostrado que, siempre que se soliciten prestaciones del seguro, es aconsejable leer primero los términos y condiciones generales de la compañía de seguros y, luego, presentar la «solicitud».

Esto también se aplica a los seguros de enfermedad a largo plazo. Hay que estar bien preparado cuando el inspector del MDK lo visite. Es importante ver la propia situación desde una perspectiva neutral y conocer con precisión los criterios del inspector. Un inspector tiene, naturalmente, un cierto margen de discrecionalidad, pero los criterios que debe cumplir aparecen definidos en el código de seguridad social.

Si desea obtener información general y sobre los preparativos de la evaluación, se recomienda leer la «Pflegebibel» (guía de cuidados, solo en alemán).